donderdag 23 januari 2014

Veranderingen in de zorg: een zware taak voor de nieuwe gemeenteraad

Dat er de komende tijd veel gaat veranderen in de zorg (jeugdzorg, AWBZ, Wmo) is een understatement van jewelste. Toch begin ik deze blog ermee: er gaat veel veranderen in de zorg. Veel zaken die nu door het Rijk worden georganiseerd komen naar de gemeentes toe. Dat leidt dus logischerwijs tot veel discussie over hoe we daar mee om moeten gaan.

Ik vind het belangrijk dat we in al die discussies de uitgangspunten van de zogenaamde 'transities' niet mogen vergeten. Het zijn er drie. Ze zijn gericht op verandering van de manier waarop de overheid burgers die behoefte hebben aan ondersteuning benadert. 

  1. Van vangnet naar springplank: begin met wat de burger wél kan. En biedt ondersteuning om dat wat niet gaat op de rit te krijgen.
  2. Dicht bij huis: organisatie zoveel mogelijk op lokaal niveau. De gemeente kent de structuur, voorzieningen en cultuur in de stad immers het beste.
  3. Voorkomen in plaats van genezen: investeer in preventie en voorkom een beroep op dure zorg.
En wat er de komende maanden ook gaat gebeuren in de uitwerking van deze uitgangspunten, de trein – die overigens al jaren geleden vertrokken is – rijdt. En de volgende halte is naar alle waarschijnlijkheid 1 januari 2015. De contouren van het station zijn al zichtbaar. En natuurlijk pak je dan vast je spullen bij elkaar en zorg je dat je voorbereid bent voor die stop. En daar heeft de gemeenteraad in Haarlem vandaag een belangrijk besluit over genomen. We hebben afgesproken hoe we ons straks gaan organiseren als de trein stopt. En nee, we weten nog niet precies op welk perron en hoe laat. Maar hij stopt wel. En tot die tijd hebben we nog een aantal dingen waar we over na moeten denken. Ik noem het mijn van negen dilemma’s.

Dilemma 1: Niet blindstaren op bezuinigingen. De gemeente wordt risicodragend voor de uitvoering van taken en krijgt daarmee een prikkel om doelmatigheid en kwaliteit af te wegen tegen de kosten. Dat betekent dat we ook kunnen beknibbelen op zorg en dat degene die zorg en ondersteuning nodig hebben die niet voldoende krijgen. Wie zorgt nodig heeft, moet zorg krijgen.

Dilemma 2: Privacy en het gebruik van informatie. Een goede informatievoorziening is essentieel voor het (vroeg)signaleren van risico’s in de dienstverlening. Bovendien kunnen burgers die goed zijn geïnformeerd hun eigen mogelijkheden om zorg te organiseren beter vormgeven. Sociale wijkteams kunnen met één systeem efficiënter werken. Het is echter niet uitgesloten dat bepaalde informatie in de praktijk wel beschikbaar is maar niet gebruikt mag worden. Er is een grens aan hoe ver de gemeente kan gaan in het verzamelen en gebruiken van informatie over iemands sociale omgeving.

Dilemma 3: Niet alleen focussen op transitie. Het gaat om transformatie. De transitie leidt de transformatie in. Die is gericht op het realiseren van de beoogde inhoudelijk effecten: ander gedrag van professionals en burgers, andere cultuur, andere werkwijzen en vooral het anders met elkaar omgaan tussen burgers, professionals, instellingen en gemeenten. Het is van belang dat dit doel niet uit het oog wordt verloren en alleen te focussen op transitie. Dat is niets meer dan het veranderen van de technische organisatie.

Dilemma 4: De financiele risico's en het overgangsrecht. De overgangsrechten beperken de beleidsvrijheid. Gemeenten worden immers verplicht om bepaalde voorzieningen te (blijven) bieden terwijl het budget wordt gekort. Hoe wordt hierop geanticipeerd?

Dilemma 5: Hoe gaan we sturen op kwaliteit?  Het sturen op kwaliteit gaat verder dan het meten van de kwaliteit. Technische kwaliteitsmetingen kunnen een objectief inzicht bieden. Sturing kan bijvoorbeeld plaatsvinden door boeteclausules op te nemen in de contracten met zorgleveranciers. Deze technische benadering staat echter los van de beleving van de kwaliteit. Daarvoor bestond in de Wmo het klanttevredenheidsonderzoek. In de nieuwe Wmo wordt die vervangen door een klantbelevingsonderzoek.

Dilemma 6: Inzet van collectieve voorzieningen in plaats van individuele. De Wmo maakt onderscheid tussen individuele en collectieve voorzieningen. Die laatste waren bedoeld voor de hele gemeenschap. De individuele waren bedoeld om mensen in staat te stellen deel te blijven nemen aan de samenleving. In de nieuwe Wmo wordt de inzet van collectieve voorzieningen breder. Die kunnen ook worden beschouwd als voorzieningen die mensen in staat stellen deel te blijven nemen aan de samenleving en leveren zo een weigeringgrond op voor een maatwerkvoorziening. Werkt dat?

Dilemma 7: Juridisering. De invoering van de Wmo leert dat de reikwijdte van de compensatieplicht pas duidelijk werd na juridische procedures. De kans is groot dat dat voor de maatwerkvoorziening net zo zal zijn. Immers, wanneer iemand van mening is dat het college hem onterecht geen maatwerkvoorziening verstrekt of de maatwerkvoorziening niet genoeg bijdraagt aan de zelfredzaamheid of participatie (of opvang of beschermd wonen ten onrechte wordt onthouden), dan beschikt betrokkene over de mogelijkheden van bezwaar en beroep. De rechter zal dan toetsen of de gemeente zich gehouden heeft aan de juiste procedures, het onderzoek adequaat is geweest en de voorgestelde ondersteuning passend gegeven de uitkomsten van het onderzoek. Het wetsvoorstel beoogt overigens in opzet procedures van gemeenten en burgers zo veel mogelijk te voorkomen. Uitgangspunt is een proces waarin gemeente en de persoon met een ondersteuningsbehoefte in samenspraak diens situatie in kaart brengen en van daaruit te bezien op welke wijze de zelfredzaamheid en participatie van betrokkene kan worden versterkt. Is dit voldoende geborgd?

Dilemma 8: Hoe de risico/regelreflex te vermijden. Ernstige incidenten in de jeugdzorg komen niet veel voor, maar hebben een grote maatschappelijke impact. Aan de andere kant biedt deze transitie de kans om de jeugdzorg een andere koers te geven: minder nadruk op regels en veiligheid op papier, en meer op een menselijk ingerichte jeugdzorg: ‘instrumenten managen geen risico’s, mensen managen risico’s’. Wat dus belangrijk is, is vertrouwen in het vakmanschap van medewerkers in de jeugdzorg én vroegtijdige en intensieve betrokkenheid van de gemeenteraad. Het is belangrijk om hier tijdig over te spreken.

Dilemma 9: Duidelijkheid over toegang tot specialistische hulp. Uitgangspunt is dat de specialistische ondersteuning betaalbaar is en de kwaliteit en continuïteit geborgd zijn. Dat betekent dat er een structuur moet zijn ingericht waarin iedereen weet waar hij aan toe is: wie mag welk besluit nemen (de professionals) en waar kan je heen als je het niet eens bent met het besluit (de burger).

De nieuwe gemeenteraad heeft een zware taak!